冒用健保卡就醫者最高可處罰新臺幣一百萬元

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全民健康保險之保險給付範圍完整、醫療可近性高等特性,致遭部分滯留在臺逃逸外勞及來臺觀光人士等,冒用在臺具有健保身分之親朋好友健保卡就醫,產生醫療浪費及不公平醫療等行為,中央健康保險署將加強查察外,對觸犯該行為之借卡人與被借卡人,就應受行政處罰外,並均予函送法辦。

衛福部健保署公布迄今共抓到6件冒用健保卡就醫者,其中一半是外籍、大陸人士,包括一名來台探親的大陸籍28歲女性,竟拿著已是台籍的姐姐健保卡,短短2個月內4次上醫院治癌,拿藥達4萬3千元。另有一名印尼籍女性來台遊玩,竟借朋友健保卡看肺結核,一口氣拿藥多達6萬4073元。

中央健康保險署為補過去「只罰借卡人、不罰冒用者」的法規漏洞,已修改作業細則,自105年2月15日起,除非是遭竊盜、本身不知情才免罰,否則冒用健保卡就醫,借卡人與被借卡人兩造應受行政處罰外,並均予函送法辦。

阿甘創業加盟網提醒開店商家特別是加盟連鎖經營業者,冒用健保卡者將按共同違反行政法上義務,依全民健康保險保險人執行全民健康保險法罰鍰注意事項修正規定,對二人同時依所領取之保險給付,按次處罰,第一次處領取保險給付之二倍罰鍰,第二次處領取保險給付之五倍罰鍰,第三次處領取保險給付之十倍罰鍰,第四次以上處領取保險給付之二十倍罰鍰,最高可罰新臺幣一百萬元。

相關法律條文


全民健康保險法第2條
本法用詞,定義如下:
一、保險對象:指被保險人及其眷屬。
二、眷屬:
(一)被保險人之配偶,且無職業者。
(二)被保險人之直系血親尊親屬,且無職業者。
(三)被保險人二親等內直系血親卑親屬未滿二十歲且無職業,或年滿二
十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。
三、扣費義務人:指所得稅法所定之扣繳義務人。
四、保險給付支出:指醫療給付費用總額扣除保險對象就醫時依本法應自
行負擔費用後之餘額。
五、保險經費:指保險給付支出及應提列或增列之安全準備。
六、就醫輔導:指保險對象有重複就醫、多次就醫或不當醫療利用情形時,針對保險對象進行就醫行為瞭解、適當醫療衛教、就醫安排及協助。

全民健康保險法第69條
保險醫事服務機構應於保險對象就醫時,查核其健保卡;未經查核者,保險人得不予支付醫療費用;已領取醫療費用者,保險人應予追還。但不可歸責於保險醫事服務機構者,不在此限。

全民健康保險法第81條
以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或
申報醫療費用者,處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二
倍至二十倍之罰鍰;其涉及刑責者,移送司法機關辦理。保險醫事服務機
構因該事由已領取之醫療費用,得在其申報之應領醫療費用內扣除。
保險醫事服務機構有前項規定行為,其情節重大者,保險人應公告其名稱
、負責醫事人員或行為人姓名及違法事實。


全民健康保險保險人執行全民健康保險法罰鍰注意事項修正規定

一、 保險人為執行全民健康保險法(以下稱本法)有關罰鍰處分事項,特訂定本注意事項。

二、 依本法所訂之罰鍰,保險人應填具「行政院衛生署中央健康保險局罰鍰處分書」送達處分相對人。並先依保險人所登載之通訊地址寄發,次寄送至其住居所。
   「行政院衛生署中央健康保險局罰鍰處分書」之內容應記載下列事項:
(一) 處分相對人之姓名、出生年月日、性別、身分證字號、住居所;如係法人或設有代表人之團體,其名稱、事務所或營業所,投保單位代號(或醫事服務機構代號)及管理人或代表人之姓名、出生年月日、性別、身分證字號、住居所。
(二) 主旨、事實、理由及其法令依據。
(三) 應於處分書送達之次日起十五日內繳納罰鍰,屆期仍未繳納者,移送行政執行。
(四) 依本法按次連續處罰,其須限期改善者,應載明改善內容、期限,完成改善之應檢具證明文件,及屆期未改善者,按次連續處罰之相關規定。
(五) 處分相對人對該處分書所載之事實若有不服,於文到後六十日內,得依本法第六條之規定提起行政救濟。

三、 投保單位未於保險對象合於投保條件之日起三日內為所屬被保險人或其眷屬辦理投保手續者;或未依本法規定,負擔所屬被保險人及眷屬之保險費,而由被保險人自行負擔者,經保險人第一次查獲,按應繳納或應負擔之保險費處二倍之罰鍰;經保險人第二次查獲,按應繳納或應負擔之保險費處三倍之罰鍰;經保險人第三次以上查獲,按應繳納或應負擔之保險費處四倍之罰鍰。

四、 保險對象不依本法規定參加本保險,經保險人依本法第九十一條追溯自合於投保條件之日起補辦投保二次後,再有不依本法規定參加本保險者,第一次處新臺幣三千元罰鍰,第二次處新臺幣六千元罰鍰,第三次處新臺幣九千元罰鍰,第四次處新臺幣一萬二千元罰鍰,第五次以上處新臺幣一萬五千元罰鍰。

五、 保險對象違反本法第十一條所定投保順序參加本保險,經保險人發函輔導,函到後二個月內未辦理者,除追繳最近五年內短繳之保險費外,並按以下標準處罰:
(一) 逾期未滿一個月者,處新臺幣三千元罰鍰。
(二) 逾期一個月以上者,每逾三個月增加新臺幣一千元罰鍰,最高以新臺幣一萬五千元為限。

六、 保險醫事服務機構違反本法第七十條規定,於保險對象發生保險事故時,未依專長及設備提供醫療服務或協助其轉診或無故拒絕其以保險對象身分就醫者,第一次處新臺幣二萬元罰鍰,第二次處新臺幣五萬元罰鍰,第三次起每次處新臺幣十萬元罰鍰。

七、 保險醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用者,其罰鍰標準如下:
(一) 保險醫事服務機構違約申報醫療費用,點數在二萬五千點以下者,處二倍罰鍰。
(二) 保險醫事服務機構違約申報醫療費用,點數超過二萬五千點,未逾五萬點者,處五倍罰鍰。
(三) 保險醫事服務機構違約申報醫療費用,點數超過五萬點,且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法所定情節重大者,處十倍罰鍰。
(四) 符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法所定情節重大者,處十五倍罰鍰。
(五) 符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第五條第一項各款不予特約者,處二十倍罰鍰。

八、 保險醫事服務機構於保險人訪查時,以書面或於訪查紀錄中承認違約事實,並願意繳清相關違約申報醫療費用及罰鍰者,得按前點各款所處罰鍰減輕二分之一,但不得低於法定罰鍰最低之二倍罰鍰。

九、 前二點罰鍰金額最高不得超過保險人第一次處分函發文日期之該服務機構最近一年之平均每月申報醫療費用或受處分之診療科別、服務項目或全部或一部之門診、住診業務之申報醫療費用之二倍,但違約申報之醫療費用大於該服務機構最近一年之平均每月申報醫療費用或受處分之診療科別、服務項目或全部或一部之門診、住診業務申報醫療費用者,均處違約申報醫療費用之二倍罰鍰。

十、 保險對象以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申請核退醫療費用者,第一次處領取保險給付或申請核退金額之二倍罰鍰,第二次處領取保險給付或申請核退金額之五倍罰鍰,第三次處領取保險給付或申請核退金額之十倍罰鍰,第四次以上處領取保險給付或申請核退金額之二十倍罰鍰。
   前項罰鍰金額最高不得超過新臺幣一百萬元。

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十一、第一類被保險人之投保單位,將被保險人投保金額以多報少者,經保險人查獲並發函輔導,函到三個月後始主動覈實補辦投保金額調整者,按其短繳之保險費處以二倍之罰鍰;經二次函催始補辦之投保單位,處以三倍之罰鍰;二次函催後仍拒辦並經保險人查獲後逕調之投保單位,處以四倍之罰鍰。

十二、第二類及第三類被保險人,將其投保金額以多報少者,除追繳短繳之保險費外,並按其短繳之保險費金額處以二倍之罰鍰。

十三、特約醫院之保險病房違反本法第六十七條所定設置基準者,第一次處新臺幣一萬元罰鍰,並限期三個月內改善,逾期未改善者,逐次累加新臺幣二萬元罰鍰,但每次處罰最高以新臺幣五萬元為限。
   特約醫院違反本法第六十七條規定,未達保險病房應占總病床之比率者,依下列標準處罰並限期改善,逾期未改善者,按次處罰之:
(一) 未達之比率未滿百分之五者,依其不足數每床處新臺幣一萬元罰鍰,並限期三個月內改善。
(二) 未達之比率在百分之五以上未滿百分之十者,依其不足數每床處新臺幣三萬元罰鍰,並限期三個月內改善。
(三) 未達之比率在百分之十以上者,依其不足數每床處新臺幣五萬元罰鍰,並限期三個月內改善。
   特約醫院之病床因硬體設施無法立即改善,經向保險人提出可達法定保險病床比率之硬體設施限期改善計畫者,得暫不處罰。但逾預定改善期限仍不符本法第六十七條之規定者,應自期限屆滿之日起,依前二項規定處罰之。

十四、保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構違反本法第八十條第一項規定,於主管機關審議保險爭議事項或保險人辦理各項保險業務,拒絕提供所需之帳冊、簿據、病歷、診療紀錄、醫療費用成本等文件或有關資料,處新臺幣二萬元罰鍰;規避、妨礙對其訪查、查詢,處新臺幣五萬元罰鍰;如作虛偽之證明、報告或陳述者,處新臺幣十萬元罰鍰。

十五、保險醫事服務機構違反本法第七十五條第一項規定未簽訂書面契約,或違反主管機關依本法第七十五條第二項所定應記載及不得記載事項規定者,第一次處新臺幣二萬元罰鍰,第二次處新臺幣五萬元罰鍰,第三次以上每次處新臺幣十萬元罰鍰。

十六、保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構違反本法規定,依本注意事項訂定之裁罰金額或倍數處罰,其金額未達本法規定之最高限,而違規情節重大者,仍得加重其罰鍰,至本法規定之最高限為止,但應於處分書敘明其加重之理由。

十七、本法之罰鍰收入應由保險人填具「繳款書」,解繳國庫。

健保報您知:冒用健保卡就醫者,二者分別處罰,最高可處罰新臺幣一百萬元

中央健康保險署自開辦以來,就把稽查醫療違規,防杜醫療浪費列為重點核心工作,除對遏止醫療院所違反健保相關規定之案件不餘遺力外;對未具投保資格人士無權使用健保資源者,仍本於職責加強查察。

該署表示,由於全民健康保險之保險給付範圍完整、醫療可近性高等特性,致遭部分滯留在臺逃逸外勞及大陸來臺觀光人士等,冒用在臺具有健保身分之親朋好友健保卡就醫,產生醫療浪費及不公平醫療等行為,該署為有效嚇阻,除加強向民眾及醫療院所宣導,並加強查察外,對觸犯該行為之二人(借卡人與被借卡人),均予函送法辦,並依函送法辦結果,就應受行政處罰者,按共同違反行政法上義務,對二人同時依所領取之保險給付,按次處罰(第一次處領取保險給付之二倍罰鍰,第二次處領取保險給付之五倍罰鍰,第三次處領取保險給付之十倍罰鍰,第四次以上處領取保險給付之二十倍罰鍰),最高可罰新臺幣一百萬元,因此在此呼籲社會大眾,要看好自己健保卡,不可將健保卡交給他人使用,切勿心存僥倖而觸法。

中央健康保險署再次呼籲全國民眾,健保是全民的,有賴全民一起監督違規不法,減少醫療弊端及浪費,健保才能永續經營,千萬勿以身試法,健保署也鼓勵民眾發揮道德勇氣,發現有人借卡給他人就醫者,一定要勇於檢舉,讓無權使用醫療資源之人無法遁形,以便共同維護就醫者之權益,珍惜有限之健保資源。

資料來源: 中央健康保險署 新聞稿


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健保相關法律經營實務經驗知識:全民健保法乃強制法

全民健保法乃強制法,全民都需加保,故健保局96年3月決定將依全民健保法第六十九條之一規定,針對經過健保局主動逕予投保兩次,如果仍然退保拒絕投保,第一次將處三千元罰款,且可按月新增罰款一千元,最高可罰一萬五千元,另也要追討過去未繳的健保保費。

全民健康保險法第十六條投保單位應於保險對象合於投保條件之日起三日內,向保險人辦理投保;並於退保原因發生之日起三日內,向保險人辦理退保。

全民健康保險法第六十九條投保單位未依第十六條規定,為所屬被保險人或其眷屬辦理投保手續者,除追繳保險費外,並按應繳納之保險費,處以二倍之罰鍰。前項情形非可歸責於投保單位者,不適用之。

投保單位未依第三十條規定,負擔所屬被保險人及其眷屬之保險費,而由被保險人自行負擔者,投保單位除應退還該保險費予被保險人外,並按應負擔之保險費,處以二倍之罰鍰。
全民健康保險法第六十九條之一保險對象不依本法規定參加本保險者,處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰,並追溯自合於投保條件之日起補辦投保,於罰鍰及保險費未繳清前,暫不予保險給付。

 

 健保相關法律經營實務經驗知識:工會不能只加健保勞保亦需加保

補習班(不是公司、行號型態設立,或是補習班僱用人員是五人以下的公司、行號)負責人個人之加保,可考慮以工會會員之身份加入相關之職業工會加保,惟工會不能只加健保,勞保亦需加保。

若補習班欲成立投保單位,可檢附補習班之立案證書、國稅局核發之統一編號編配書及所有加保人身份證影本,向當地勞(健)保局申請成立投保單位時,併同辦理加保事宜。

補習班一旦成立投保單位後,補習班負責人,除非以其他投保單位受雇員工之身份投保健保,否則須依規定比照事業負責人(雇主)之身份加保。

如果員工原來已有健保之身份或者是以眷屬之身份加保,則都要先辦理轉出退保後,再以補習班之員工身份轉入加保。

ps:依勞工保險條例規定員工人數超過5人的公司、行號需成立勞工保險投保單位


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健保相關法律經營實務經驗知識:員工試用期間店家不可暫緩申報加保

員工在試用期間,店家不可暫緩申報加保,等到試用滿後再為其申報加保, 應在到職上班第一天即應為員工申報加保。

勞工保險條例第十一條規定,各投保單位應於其所屬勞工到職當日即列表通知保險人,所以為保障勞工權益,不論是否在試用期間,投保單位仍應於員工到職當日申報加保。依照全民健康保險法第十六條投保單位應於保險對象合於投保條件之日起三日內,向保險人辦理投保;並於退保原因發生之日起三日內,向保險人辦理退保。

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